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阿爾茨海默病(AD)又稱老年癡呆癥，是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，病程呈慢性進行性。這是最常見的老年癡呆癥。主要表現(xiàn)為進行性記憶障礙、認(rèn)知功能障礙、人格改變、語言障礙等神經(jīng)精神癥狀。，嚴(yán)重影響社交、職業(yè)和生活功能。AD的病因和發(fā)病機制尚未闡明。特征性的病理變化是淀粉樣蛋白沉積引起的細(xì)胞外老年斑、tau蛋白過度磷酸化引起的神經(jīng)細(xì)胞中的神經(jīng)原纖維纏結(jié)以及伴隨神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增殖的神經(jīng)元損失。
病理病因
該病可能是一組異質(zhì)性疾病，僅由多種因素引起(包括生物因素和心理社會因素)。根據(jù)目前的研究，該病可能的因素和假說有30多種，如家族史、女性、頭部外傷、文化程度低、甲狀腺疾病、產(chǎn)婦生育年齡過高或過低、病毒感染等。以下因素與該病的發(fā)病有關(guān):[1]
1.家庭日歷
大多數(shù)流行病學(xué)研究表明，家族史是該病的一個危險因素。一些患者的家庭成員比普通人群更容易患同樣的疾病。此外，還發(fā)現(xiàn)先天性愚蠢的風(fēng)險增加。進一步的遺傳學(xué)研究證實，該病可能由常染色體顯性基因引起。成都營銷網(wǎng)站建設(shè)，通過基因定位研究，發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)淀粉樣蛋白的病理基因位于21號染色體上?？梢?，癡呆癥與遺傳有關(guān)。
先天性愚型綜合征(DS)也有類似的病變。成年人患DS的概率約為100%。已知的DS致病基因位于21號染色體上，引起了人們對DS遺傳學(xué)研究的極大興趣。然而，很難研究這種疾病的遺傳學(xué)。大多數(shù)研究人員發(fā)現(xiàn)，家庭成員患該病的風(fēng)險率比一般人群高約3~4倍。St.George-Hyslop等人(1989)回顧了該病的家族研究資料，發(fā)現(xiàn)家族成員有患病風(fēng)險，父母有14.4%。同胞為3.8% ~ 13.9%。根據(jù)壽命的統(tǒng)計分析，F(xiàn)AD一級親屬的風(fēng)險率高達(dá)50%，而對照組僅為10%。這些數(shù)據(jù)支持一些早發(fā)性流行是一組年齡相關(guān)的顯性常染色體顯性遺傳。在文學(xué)里，有一個只有女人生病的家庭。因為非常罕見，可以排除X連鎖遺傳。大多數(shù)散發(fā)病例可能是遺傳易感性和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。
目前已知的與AD相關(guān)的遺傳位點至少有4個:早發(fā)性AD位點分別位于2l、14、1號染色體上。相應(yīng)的可能致病基因有APP、S182和STM-2基因。晚發(fā)型AD基因座位于19號染色體上，可能的致病基因為載脂蛋白E(APOE)基因。
2.一些身體疾病
如甲狀腺疾病、免疫系統(tǒng)疾病和癲癇。，已被研究為這種疾病的危險因素。有甲狀腺功能減退病史的人患這種疾病的風(fēng)險相對較高。發(fā)病前多次發(fā)作。偏頭痛或劇烈頭痛史與疾病無關(guān)。許多研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥的歷史，尤其是在老年時期，是該疾病的一個危險因素。成都營銷網(wǎng)站建設(shè)，的一項病例對照研究表明，除了抑郁癥，精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病等其他功能性精神障礙也有關(guān)系。已被研究為該疾病危險因素的化學(xué)物質(zhì)包括重金屬鹽、有機溶劑、殺蟲劑、藥物等。鋁的作用一直很吸引人，因為動物實驗表明鋁鹽對學(xué)習(xí)和記憶有影響；流行病學(xué)研究表明，癡呆癥的患病率與飲用水中的鋁含量有關(guān)。鋁或硅等神經(jīng)毒素在體內(nèi)的積累可能會加速衰老過程。
3.顱腦創(chuàng)傷
頭部外傷是指伴有意識障礙的頭部外傷，腦外傷已被報道為本病的危險因素。臨床和流行病學(xué)研究表明，嚴(yán)重的腦外傷可能是某些疾病的病因之一。
4.其他人
免疫系統(tǒng)進行性衰竭，解毒功能減弱，病毒感染緩慢，以及喪偶、獨居、經(jīng)濟困難、生活動蕩等社會心理因素。可能是發(fā)病的原因。
臨床表現(xiàn)
該病發(fā)病緩慢或隱匿，患者及家屬往往分不清何時發(fā)病。多見于70歲以上的老年人(男性平均73歲，女性平均75歲)，少部分患者患有軀體疾病、骨折或精神疾病，男女比例為3: 1)。主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能下降，精神癥狀和行為障礙，日常生活能力逐漸下降。根據(jù)認(rèn)知能力和身體機能的惡化程度，可以分為三個時期。
內(nèi)容簡潔，測量時間短，容易被老年人接受。它是衡量該病精神損害程度最常見的臨床量表。本量表總分與文化程度有關(guān)，如果文盲≤17；小學(xué)水平≤20分；中專≤22分；大學(xué)學(xué)歷≤23分說明認(rèn)知障礙。應(yīng)進行更詳細(xì)的神經(jīng)心理學(xué)測試，包括記憶、執(zhí)行功能、語言、應(yīng)用和視覺空能力等認(rèn)知功能的評估。比如ADAS-cog(認(rèn)知評估量表)是一套完整的認(rèn)知能力測試，共有11個項目，專門用于檢測AD嚴(yán)重程度的變化，但主要用于臨床試驗。
日常生活能力評估:如ADL量表可用于評估患者日常生活功能的受損程度。量表有兩部分:一是自理能力量表，測量患者的自理能力(如穿衣、脫衣、梳頭、刷牙等。);二是工具使用能力量表，測量患者使用日常生活工具的能力(如阿爾茨海默病行為病理學(xué)評估量表(Behavioral-AD)、神經(jīng)精神癥狀問卷(NPI)和科恩-曼斯菲爾德激越問卷(CMAI)等)，往往需要根據(jù)知情人提供的信息進行基線評估，不僅要了解是否有癥狀，還要評估頻率、嚴(yán)重程度和照顧者的負(fù)擔(dān)。反復(fù)評估也可以監(jiān)控治療?？的螤柊V呆抑郁量表(CSDD)側(cè)重于癡呆的激越和抑郁的評價，15種老年抑郁量表可用于評價AD的抑郁癥狀。CSDD具有較高的敏感性和特異性，但與癡呆的嚴(yán)重程度無關(guān)。
2.血液學(xué)檢查
主要用于發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有的伴隨疾病或并發(fā)癥，尋找潛在的危險因素，排除其他原因引起的癡呆。包括血常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)包括血鈣、腎功能和肝功能、維生素B12、葉酸水平、甲狀腺素等指標(biāo)。對高危人群或有臨床癥狀者，應(yīng)進行梅毒、人類免疫缺陷病毒、伯氏疏螺旋體血清學(xué)檢查。
3.神經(jīng)影像檢查
影像學(xué):用于排除其他潛在疾病，尋找AD的具體影像學(xué)表現(xiàn)。
CT(薄層掃描)和MRI(冠狀掃描)可顯示大腦皮質(zhì)特別是海馬和內(nèi)側(cè)顳葉的明顯萎縮，支持ad的臨床診斷。與CT相比，MRI對檢測皮質(zhì)下血管的變化(如關(guān)鍵部位的梗死)和提示特殊疾病的變化(如多發(fā)性硬化、進行性核上性癱瘓、多系統(tǒng)萎縮、皮質(zhì)基底節(jié)變性、朊病毒病、額顳葉癡呆等)更敏感。).).
功能性神經(jīng)成像，如正電子發(fā)射斷層掃描(PET)和單光子發(fā)射計算機斷層掃描(SPECT)，可以提高癡呆的診斷可靠性。
18F-脫氧核糖葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描(18F-FDG-PET)可顯示顳頂和顳上/顳后區(qū)、后扣帶回皮質(zhì)和楔前葉的葡萄糖代謝降低，揭示AD的特異性異常改變。AD晚期，額葉代謝下降。8FD G-PET對AD的病理診斷具有93%的敏感性和63%的特異性，已成為一種實用的工具，特別是對AD和其他癡呆的鑒別診斷。
淀粉樣蛋白的PET成像是一項非常有前景的技術(shù)，但目前還沒有常規(guī)使用。
4.腦電圖
AD的腦電圖表現(xiàn)為波減少，波增加，平均頻率降低。然而，14%的患者在發(fā)病早期腦電圖正常。腦電圖可用于AD的鑒別診斷，可提供朊病毒疾病的早期證據(jù)，或提示可能存在中毒-代謝異常、暫時性癲癇性遺忘或其他癲癇性疾病。
5.腦脊液檢測
腦脊液細(xì)胞計數(shù)、蛋白質(zhì)、葡萄糖和蛋白質(zhì)電泳分析:懷疑血管炎、感染或脫髓鞘疾病者應(yīng)進行檢測?？焖傩桶V呆患者要做14-3-3蛋白檢查，有助于朊病毒病的診斷。
腦脊液中淀粉樣蛋白和Tau蛋白的檢測:AD患者腦脊液中淀粉樣蛋白(A42)水平降低(由于腦中A42的沉積，腦脊液中A42的含量降低)，總Tau蛋白或磷酸化Tau蛋白增加。結(jié)果表明，A42診斷的敏感性和特異性分別為86%和90%?？俆au蛋白診斷的敏感性和特異性分別為81%和90%。磷酸化Tau蛋白診斷的敏感性和特異性分別為80%和92%。與對照組相比，A42和總Tau蛋白聯(lián)合診斷AD的敏感性和特異性分別可達(dá)85% ~ 94%和83% ~ 100%。這些標(biāo)志物可用于支持AD的診斷，但其區(qū)分AD與其他癡呆的特異性較低(39% ~ 90%)。目前缺乏統(tǒng)一的檢測和樣本處理A加一個或多個支持特征B、C、D或e。
核心診斷標(biāo)準(zhǔn):
A.早期和顯著的情景記憶障礙，包括以下特征
1.患者或知情人抱怨緩慢進行性記憶喪失超過6個月。
2.在測驗中發(fā)現(xiàn)了嚴(yán)重情景記憶損害的客觀證據(jù):主要是記憶損害，通過暗示或再認(rèn)測驗不能明顯改善或恢復(fù)正常。
3.在AD的發(fā)病或進展中，情景記憶障礙可以獨立于或與其他認(rèn)知功能改變相關(guān)。
支持功能:
B.顳中回萎縮
使用視覺評分進行定性評估(指特定人群的年齡常模)或感興趣區(qū)域的定量體積測量(指特定人群的年齡常模)，磁共振成像顯示海馬、嗅皮層和杏仁核的體積減小。
C.腦脊液異常生物標(biāo)志物
淀粉樣蛋白1-42(A1-42)的濃度降低，總Tau蛋白的濃度增加，或磷酸化Tau蛋白的濃度增加，或這三者的組合。
未來發(fā)現(xiàn)并驗證的生物標(biāo)志物。
D.PET功能神經(jīng)成像的特異性成像
雙側(cè)顳葉和頂葉葡萄糖代謝率降低。
其他已證實的配體包括匹茲堡配合物B或1-{6-[(2-18F-氟乙基)-甲氨基]-2-萘基}-二氯乙烷丙烯(18F-FDDNP)。
E.直系親屬中存在明確的AD相關(guān)常染色體顯性突變。
排除標(biāo)準(zhǔn):
病史:突然發(fā)??；早期出現(xiàn)以下癥狀:步態(tài)障礙、癲癇發(fā)作、行為改變。
臨床表現(xiàn):局灶性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，包括偏癱、感覺喪失、視野缺損；早期錐體外系癥狀。
其他內(nèi)科疾病，嚴(yán)重到引起記憶和相關(guān)癥狀:非AD癡呆、重度抑郁、腦血管疾病、中毒和代謝異常，也需要特殊檢查。顳中回MRI中異常FLAIR或T2信號與感染或血管損傷一致。
AD的診斷標(biāo)準(zhǔn):
如有以下表現(xiàn)，可診斷為AD:既有臨床證據(jù)，又有組織病理學(xué)證據(jù)(腦活檢或尸檢)，符合NIA-里根要求的AD尸檢診斷標(biāo)準(zhǔn)。這兩個標(biāo)準(zhǔn)必須同時滿足。
有AD診斷的臨床和遺傳學(xué)證據(jù)(1號、14號或21號染色體突變)；這兩個標(biāo)準(zhǔn)必須同時滿足。
治療技術(shù)
1.對癥治療旨在控制伴隨的精神病理學(xué)癥狀。
(1)如果有焦慮、激越、失眠癥狀，可以考慮使用短效苯二氮卓類藥物，如阿普唑侖、奧沙西泮(去甲安定)、勞拉西泮(洛拉)、& # 19977；唑侖(海樂神)。用量要小，不宜長期應(yīng)用。謹(jǐn)防過度鎮(zhèn)靜、嗜睡、口齒不清、共濟失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)等副作用。增加白天的活動有時比吃安眠藥更有效。同時，其他可誘發(fā)或加重患者焦慮、失眠的軀體疾病，如感染、外傷、尿潴留、便秘等。，應(yīng)及時處理。
(2)約20% ~ 50%服用抗抑郁藥的AD患者有抑郁癥狀。如果抑郁癥狀較輕且短暫，應(yīng)通過說服、心理治療、社會支持、環(huán)境改善等方式緩解。必要時可加入抗抑郁藥。去甲替林和地昔帕明副作用較輕，多塞平和馬普替林也可使用。近年來，國內(nèi)引進了一些新的抗抑郁藥，如5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)帕羅西汀(Celeste)和氟西汀(優(yōu)克和百優(yōu)解)，口服；塞拉林(左洛復(fù))，口服。這些藥物的抗膽堿能和心血管副作用一般比三環(huán)類藥物輕。但氟西汀半衰期長，老年人慎用。
(3)抗精神病藥物有助于控制患者的行為障礙、激越、攻擊性、幻覺和妄想。但應(yīng)使用小劑量，并及時停藥，以防出現(xiàn)副作用?？紤]口服小劑量奮乃靜。噻嗪& # 20307；位性低血壓和錐體外系副作用低于氯丙嗪，有助于老年患者常見的焦慮和激越癥狀。是老年人常用的抗精神病藥物之一，但易引起心電圖改變，應(yīng)進行心電監(jiān)護。氟哌啶醇對鎮(zhèn)靜和直立性低血壓作用輕微，但易引起錐體外系反應(yīng)。
近年來，一些非典型抗精神病藥物，如利培酮、奧氮平等已被臨床常用，療效較好。且適用于老年患者。
2.促進智力或改善認(rèn)知功能的藥物
目的是改善認(rèn)知功能，延緩疾病進展。這些藥物的研發(fā)方興未艾，新藥層出不窮，改善了認(rèn)知功能和行為，認(rèn)知功能的評分也有所提高。根據(jù)促智藥物的藥理作用，可分為神經(jīng)遞質(zhì)類藥物、擴張腦血管類藥物、促進腦代謝類藥物等。并且各種藥物的作用相互交叉。
(1)作用于神經(jīng)遞質(zhì)的膽堿能系統(tǒng)受阻，可引起記憶和學(xué)習(xí)能力的下降，類似于正常老年人的健忘癥。如果加強中樞膽堿能活動，成都小程序開發(fā)，可以提高老年人的學(xué)習(xí)記憶能力。因此，膽堿能系統(tǒng)的改變與AD的認(rèn)知障礙程度密切相關(guān)，這就是所謂的膽堿能假說。膽堿能療法的目的是促進和維持剩余膽堿能神經(jīng)元的功能。這些藥物主要用于治療AD。
(2)激活大腦代謝的藥物。這類藥物作用多而復(fù)雜，主要是擴張腦血管，增加大腦皮層細(xì)胞對氧、葡萄糖、氨基酸、磷脂的利用，促進腦細(xì)胞的恢復(fù)，改善功能性腦細(xì)胞，從而達(dá)到改善記憶的目的。
因為致病因素涉及很多方面，所以一定不能簡單的用藥物治療。精心的臨床護理對患者行為矯正和記憶恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。長期臥床者要注意大小便，定時翻身擦背，防止壓瘡。情緒激動、焦慮的患者應(yīng)由家屬陪同，以免發(fā)生意外。注意病人的飲食起居，對不能進食或進食困難者給予協(xié)助或鼻飼。加強患者生活能力和記憶力的訓(xùn)練。
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